Patología dual en adictos a heroína en tratamiento con buprenorfina.

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Comentario al Artículo Especial: “Buprenorphine treatment outcome in dually diagnosed heroin dependent patients: A retrospective study” Autores: Gilberto Gerra, Claudio Leonardi, Antonio D’Amore , Giovanni Strepparola d,Roberto Fagetti, Cinzia Assi, Amir Zaimovic, Alfio Lucchini. Publicado en Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 30 (2006) 265 – 272

Este artículo, cuyo primer autor es el italiano Gilverto Gerra, trata sobre el tratamiento con buprenorfina en pacientes con patología dual y adicción a opiáceos.

Hasta el momento actual, el tratamiento con este fármaco en nuestro país tiene restricciones, ya que no goza del reembolso de la seguridad social, aunque nuestra SEPD ha hecho peticiones para que esta situación injusta se modifique, en beneficio de nuestros pacientes. En países de nuestro entorno, tan próximos como Francia o Italia se manejan de forma habitual en este tipo de población.

El interesante artículo que comentamos este mes presenta un estudio comparativo de adictos a los opiáceos con o sin patología dual y en tratamiento con buprenorfina, estableciendo varios subgrupos de pacientes con patología dual.

Literatura científica

Si repasamos la literatura científica, existen publicaciones que hablan de la necesidad de establecer líneas de investigación para esclarecer que grupos de pacientes con estos trastornos, se beneficiarían mejor del tratamiento con buprenorfina (Barnett et al., 2001). Esta hipótesis también fue formulada por Fisher en 1999 en la que establece que podría haber un subtipo específico de individuos adictos que podrían favorecerse del tratamiento con buprenorfina, aunque los factores etiopatogénicos que nos permiten clasificar los subtipos de pacientes y predecir el resultado del tratamiento, no están aun claros.

Las tasas de retención de pacientes adictos en tratamiento con buprenorfina disminuyen considerablemente en el estudio de Pani (Pani et al., 2000) en relación a dos factores, como son el bajo nivel de integración social y alto índice de comorbilidad psiquiátrica, aunque en este estudio no se hace referencia a ningún subgrupo específico con patología dual.

Diversas investigaciones a lo largo de últimos años han demostrado la validez del tratamiento con buprenorfina en pacientes con trastornos afectivos. Todos los estudios epidemiológicos establecen la importantísima comorbilidad de adicción a opiáceos y depresión.

Estudios controlados, doble ciego, como el de Emrich en 1983 demuestran el efecto antidepresivo de este fármaco en casos de depresión endógena. En pacientes que han iniciado tratamiento con buprenorfina por adición a la heroína y presentan además un trastorno depresivo, se han beneficiado de una manera clara de este tratamiento. (Kosten et al., 1990).

También buprenorfina ha sido investigada en este aspecto en individuos no adictos. Así pacientes con depresión unipolar resistentes al tratamiento en un estudio abierto, han mostrado una mejoría clínica y en las escalas de depresión. ( Punzón et al., 1995).

Otros trabajos (Schottenfeld et al. 1998) muestran mejores tasas de retención en pacientes mujeres con diagnóstico de adicción a opiáceos y en tratamiento con buprenorfina, dependientes también a benzodiacepinas. La mejoría en este grupo puede ser explicable a causa de un infradiagnóstico de depresión que provoca un mayor consumo y dependencia a benzodiacepinas (Kupfer, 1999; Voyer et al., 2005; Valenstein et al., 2004), y en particular entre pacientes mujeres (Sonnenberg et al., 2003).

Hay algunos datos contradictorios, ya que alguna publicación, no encuentra diferencias significativas en cuanto a la acción antidepresiva de buprenorfina, en pacientes en tratamiento con sustitutivos opiáceos, en relación con pacientes tratados con metadona, si bien en ambos grupos hay una mejoría sustancial en la sintomatología depresiva ( Decano et al., 2004). Otros autores encuentran que la asociación buprenorfina y un antidepresivo noradrenérgico, desipramina, presenta peores resultados en pacientes con dependencia a opiáceos deprimidos, que hacen dudar de la efectividad en este subgrupo de personas adictas (Kosten et al., 2004).

Estudio de Gerra

Con todos estos antecedentes en la literatura científica, el grupo de investigadores liderado por Gerra plantearon un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal, no experimental, para ver la eficacia del tratamiento con buprenorfina en 206 pacientes adictos a opiáceos de al menos 5 años de evolución con y sin patología dual y de los cuales el 68,4% presentaban, confirmando los estudios epidemiológicos, ambos trastornos. Todos los pacientes recibieron además intervención psicosocial a nivel individual y grupal.

El objetivo de la investigación es identificar variables pronosticas del trastorno mental asociado y/o la adicción en relación las tasas de retención en el programa y a la abstinencia a opiáceos en la población objeto de estudio.

En la metodología se establecen cinco subgrupos: depresión mayor (DM), trastorno ansiedad generalizada (TAG), trastorno de la personalidad antisocial y límite (TP), esquizofrenia (SQZ) y trastorno por uso de sustancias (TUS).

Los resultados no encuentran diferencias significativas en ninguno de los subgrupos en cuanto a antecedentes demográficos y clínicos, edad de inicio, cantidad droga consumida, sexo, situación familia, laboral, etc. Tan sólo en el grupo de TP hubo diferencias en la situación legal en referencia a los otros subgrupos. Los subgrupos con DM y TP asociaban más abuso de cocaína y benzodiacepinas, mientras que los sujetos diagnosticados de SQZ era el cannabis la sustancia de abuso más asociada, aunque no había diferencias significativas.

Si bien la mayor parte de los pacientes no recibió tratamiento psicofarmacológico asociado, al existir en el Sistema Italiano de Salud, al igual que en el nuestro, una disociación entre los centros de adicciones y los de salud mental, los que recibieron tratamiento adicional a la buprenorfina, utilizaron más antidepresivos y benzodiacepinas en los subgrupos con DM y TAG y antipsicóticos en los pacientes con SQZ, no habiendo en este apartado tampoco grandes diferencias.

No se estableció ninguna relación entre la dosis de buprenorfina y psicopatologóa asociada.

Las tasas de retención a los 6 y 12 meses eran de un 54,1% y del 43,8% del total de pacientes, mostrándose diferencias significativas entre subgrupos: 72.1 % para DM, el 39.1 % en TAG, 17.78 % en TP, 7.7 % en SQZ y 45.3 % en TUS a los 12 meses de tratamiento. Como se puede apreciar las tasas de retención al programa son muy superiores en pacientes con depresión y adicción a heroína.

Otro dato importante en el estudio es que no hay diferencias estadísticamente significativas en la utilización en el tratamiento con buprenorfina de dosis altas o bajas en ninguno de los subgrupos a los 6 y 12 meses. Tampoco aparecen en las variables, edad, género, historial de consumo, psicofármacos asociados al tratamiento, en relación a las tasas de retención.

Las tasas de abstinencia a opiáceos, en los uroanálisis, a los 6 y 12 meses fueron bastante altas, un 74.4 % y el 68.0 % respectivamente. En los diferentes subgrupos sí encontramos diferencias significativas en el riego de consumo de sustancias ilícitas: pacientes con DM el 16.4 %, TAG el 34.8 %, TP el 42.2 % , SQZ el 53.8 % y TUS el 34.4 % a los 12 meses de inicio de tratamiento.

Los pacientes con DM y en tratamiento con buprenorfina tienen unas tasas de abstinencia muy superior que los restantes subgrupos. En los que tienen un TUS, sin otra comorbilidad, hay menos riesgo de consumo de opiáceos que los con patología dual y TP y SQZ, no evidenciándose diferencias con el subgrupo con TAG.

La utilización de dosis altas o bajas de buprenorfina en relación con la abstinencia a opiáceos en este caso si es un factor determinante. Los pacientes tratados con altas dosis presentaban un porcentaje considerablemente inferior (23,3%) de orinas positivas respecto los pacientes con dosis bajas (el 35.6 %) a los 12 meses de inicio de tratamiento. Las variables de edad, género, historial de consumo, psicofármacos asociados al tratamiento no influyen en el riesgo de consumo de opiáceos.

Los uroanálisis positivos a cocaína fueron del 8.5 % y el 13.6 % a los 6 meses y 12 meses respectivamente, no estableciéndose diferencias evidenciadas en ninguno de los subgrupos.

En conclusión, de este estudio podemos afirmar que el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina da mejores resultados en cuanto a tasas de retención y abstinencia en pacientes con patología dual, adicción a opiáceos y depresión.

Otros estudios confirman este hecho como Poirier et al., 2004, que demuestran una mejora en la escala MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) en pacientes tratados con esta sustancia.

Hipótesis neurobiológicas que podrían explicar la eficacia de buprenorfina en pacientes con adicción a opiáceos y depresión.

El mejor resultado en pacientes con depresión puede ser atribuible al perfil específico farmacológico de la buprenorfina, agonista parcial del receptor mu y antagonista del receptor kappa, responsable de atenuar los efectos negativos en la depresión. Agonistas del receptor Kappa como butorfanol y enadoline, aumentan la disforia, confusión, sedación hasta producir sentimientos de despersonalización (Greenwald y Stitzer, 1998; Walsh et al., 2001) y consolidan la hipótesis que la buprenorfina puede mejorar la depresión por la acción antagonista sobre el receptor kappa. Otros estudios han reforzado la idea de asociarlo con naltrexona (antagonista receptores kappa), para incrementar este efecto y obtener resultados positivos en tratamiento (Rothman et al., 2000).

Algunas líneas de investigación hablan de como el receptor opióide endógeno kappa interviene a nivel conductual y neuroquímico en el sistema de recompensa del consumo de opiáceos, inhibiéndolo.

Durante la abstinencia prolongada a sustancias, las alteraciones del humor en pacientes adictos a la heroína y con trastornos depresivos pueden ser compensadas con el tratamiento con buprenorfina gracias a su acción antagónica sobre dichos receptores (Shippenberg et al., 2001)

Los agonistas de los receptores kappa estimulan el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) en estudios humanos (Calogero et al., 1996), encontrándose este eje, hiperactivo en pacientes deprimidos (Rao et al., 1999), El tratamiento con buprenorfina normalizaría la función del eje HPA en estos individuos.

Trabajos como este resultan esperanzadores en el conocimiento de las bases neurobiológicas ligadas a la clínica, de los pacientes con patología dual específica, como la que aquí comentamos.

Bibliografía:

Barnett, P.G., Rodgers, J.H., Bloch, D.A., 2001. A meta-analysis comparing buprenorphine to METH for treatment of opiate dependence. 672 Addiction 96 (5), 683– 690.

Calogero, A.E., Scaccianoce, S., Burrello, N., Nicolai, R., Muscolo, L.A., Kling, M.A., Angelucci, L., D’Agata, R., 1996. The kappa-opioid receptor agonist MR-2034 stimulates the rat hypothalamic– pituitary–adrenal axis: studies in vivo and in vitro. J. Neuroendocrinol. 8 (8), 579– 585.

Fischer, G., Gombas, W., Eder, H., Jagsch, R., Stuhlinger, G., Aschauer, H.N., Kasper, S., 1999. Buprenorphine vs. METH as maintenance treatment for opioid dependence. Nervenarzt 70 (9), 795–802.

Gerra, G., Borella, F., Zaimovic, A., Moi, G., Bussandri, M., Bubici, C., Bertacca, S., 2004. Buprenorphine versus methadone for opioid dependence: predictor variables for treatment outcome. Drug Alcohol Depend. 75(1), 37–45.

Greenwald, M.K., Stitzer, M.L., 1998. Butorphanol agonist effects and acute physical dependence in opioid abusers: comparison with morphine. Drug Alcohol Depend. 53 (1), 17–30.

Kosten, T.R., Morgan, C., Kosten, T.A., 1990. Depressive symptoms during buprenorphine treatment of opioid abusers. J. Subst. Abuse Treat. 7 (1), 51–54R (724).

Kosten, T., Falcioni, J., Oliveto, A., Feingold, A., 2004. Depression predicts higher rates of heroin use on desipramine with buprenorphine than with methadone. Am. J. Addict. 13 (2), 191–201.

Pani, P.P., Maremmani, I., Pirastu, R., Tagliamonte, A., Gessa, G.L., 2000.

Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. Drug Alcohol Depend. 60 (1), 39– 50.

Rao, U., Ryan, N.D., Dahl, R.E., Birmaher, B., Rao, R., Williamson, D.E., Perel, J.M., 1999. Factors associated with the development of substance use disorder in depressed adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psych. 38, 1109– 1117.

Rothman, R.B., 1992. A review of the role of anti-opioid peptides in morphine tolerance and dependence. Synapse 12 (2), 129– 138.

Rothman, R.B., Gorelick, D.A., Heishman, S.J., Eichmiller, P.R., Hill, B.H., Norbeck, J., Liberto, J.G., 2000. An Open-Label Study of a Functional Opioid Kappa Antagonist in the Treatment of Opioid Dependence.

Schottenfeld, R.S., Pakes, J.R., Kosten, T.R., 1998. Prognostic factors in Buprenorphine- versus METH-maintained patients. J. Nerv. Ment. Dis. 186(1), 35– 43.

Shippenberg, T.S., Chefer, V.I., Zapata, A., Heidbreder, C.A., 2001. Modulation of the behavioral and neurochemical effects of psychostimulants by kappaopioid receptor systems. Ann. N.Y. Acad. Sci. 937, 50– 73.

Sonnenberg, C.M., Beekman, A.T., Deeg, D.J., an Tilburg, V., 2003. Drug treatment in depressed elderly in the Dutch community. Int. J. Geriatr.Psychiatry 18 (2), 99– 104.

Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Gibbon, M., First, M.B., 1990.

Structured Clinical Interview According to DSM-III-R. American Psychiatric Press,Washington, DC.

Valenstein, M., Taylor, K.K., Austin, K., Kales, H.C., McCarthy, J.F., Blow, F.C., 2004. Benzodiazepine use among depressed patients treated in mental health settings. Am. J. Psychiatry 161 (4), 654– 661.

Walsh, S.L., Strain, E.C., Abreu, M.E., Bigelow, G.E., 2001. Enadoline, a selective kappa opioid agonist: comparison with butorphanol and hydromorphone in humans. Psychopharmacology (Berl.) 157 (2), 151– 162.

Autor-es: Pablo Vega Astudillo. Comité Científico de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD)

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Patología dual en adictos a heroína en tratamiento con buprenorfina.

Por

Comentario al Artículo Especial: “Buprenorphine treatment outcome in dually diagnosed heroin dependent patients: A retrospective study” Autores: Gilberto Gerra, Claudio Leonardi, Antonio D’Amore , Giovanni Strepparola d,Roberto Fagetti, Cinzia Assi, Amir Zaimovic, Alfio Lucchini. Publicado en Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 30 (2006) 265 – 272

Este artículo, cuyo primer autor es el italiano Gilverto Gerra, trata sobre el tratamiento con buprenorfina en pacientes con patología dual y adicción a opiáceos.

Hasta el momento actual, el tratamiento con este fármaco en nuestro país tiene restricciones, ya que no goza del reembolso de la seguridad social, aunque nuestra SEPD ha hecho peticiones para que esta situación injusta se modifique, en beneficio de nuestros pacientes. En países de nuestro entorno, tan próximos como Francia o Italia se manejan de forma habitual en este tipo de población.

El interesante artículo que comentamos este mes presenta un estudio comparativo de adictos a los opiáceos con o sin patología dual y en tratamiento con buprenorfina, estableciendo varios subgrupos de pacientes con patología dual.

Literatura científica

Si repasamos la literatura científica, existen publicaciones que hablan de la necesidad de establecer líneas de investigación para esclarecer que grupos de pacientes con estos trastornos, se beneficiarían mejor del tratamiento con buprenorfina (Barnett et al., 2001). Esta hipótesis también fue formulada por Fisher en 1999 en la que establece que podría haber un subtipo específico de individuos adictos que podrían favorecerse del tratamiento con buprenorfina, aunque los factores etiopatogénicos que nos permiten clasificar los subtipos de pacientes y predecir el resultado del tratamiento, no están aun claros.

Las tasas de retención de pacientes adictos en tratamiento con buprenorfina disminuyen considerablemente en el estudio de Pani (Pani et al., 2000) en relación a dos factores, como son el bajo nivel de integración social y alto índice de comorbilidad psiquiátrica, aunque en este estudio no se hace referencia a ningún subgrupo específico con patología dual.

Diversas investigaciones a lo largo de últimos años han demostrado la validez del tratamiento con buprenorfina en pacientes con trastornos afectivos. Todos los estudios epidemiológicos establecen la importantísima comorbilidad de adicción a opiáceos y depresión.

Estudios controlados, doble ciego, como el de Emrich en 1983 demuestran el efecto antidepresivo de este fármaco en casos de depresión endógena. En pacientes que han iniciado tratamiento con buprenorfina por adición a la heroína y presentan además un trastorno depresivo, se han beneficiado de una manera clara de este tratamiento. (Kosten et al., 1990).

También buprenorfina ha sido investigada en este aspecto en individuos no adictos. Así pacientes con depresión unipolar resistentes al tratamiento en un estudio abierto, han mostrado una mejoría clínica y en las escalas de depresión. ( Punzón et al., 1995).

Otros trabajos (Schottenfeld et al. 1998) muestran mejores tasas de retención en pacientes mujeres con diagnóstico de adicción a opiáceos y en tratamiento con buprenorfina, dependientes también a benzodiacepinas. La mejoría en este grupo puede ser explicable a causa de un infradiagnóstico de depresión que provoca un mayor consumo y dependencia a benzodiacepinas (Kupfer, 1999; Voyer et al., 2005; Valenstein et al., 2004), y en particular entre pacientes mujeres (Sonnenberg et al., 2003).

Hay algunos datos contradictorios, ya que alguna publicación, no encuentra diferencias significativas en cuanto a la acción antidepresiva de buprenorfina, en pacientes en tratamiento con sustitutivos opiáceos, en relación con pacientes tratados con metadona, si bien en ambos grupos hay una mejoría sustancial en la sintomatología depresiva ( Decano et al., 2004). Otros autores encuentran que la asociación buprenorfina y un antidepresivo noradrenérgico, desipramina, presenta peores resultados en pacientes con dependencia a opiáceos deprimidos, que hacen dudar de la efectividad en este subgrupo de personas adictas (Kosten et al., 2004).

Estudio de Gerra

Con todos estos antecedentes en la literatura científica, el grupo de investigadores liderado por Gerra plantearon un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal, no experimental, para ver la eficacia del tratamiento con buprenorfina en 206 pacientes adictos a opiáceos de al menos 5 años de evolución con y sin patología dual y de los cuales el 68,4% presentaban, confirmando los estudios epidemiológicos, ambos trastornos. Todos los pacientes recibieron además intervención psicosocial a nivel individual y grupal.

El objetivo de la investigación es identificar variables pronosticas del trastorno mental asociado y/o la adicción en relación las tasas de retención en el programa y a la abstinencia a opiáceos en la población objeto de estudio.

En la metodología se establecen cinco subgrupos: depresión mayor (DM), trastorno ansiedad generalizada (TAG), trastorno de la personalidad antisocial y límite (TP), esquizofrenia (SQZ) y trastorno por uso de sustancias (TUS).

Los resultados no encuentran diferencias significativas en ninguno de los subgrupos en cuanto a antecedentes demográficos y clínicos, edad de inicio, cantidad droga consumida, sexo, situación familia, laboral, etc. Tan sólo en el grupo de TP hubo diferencias en la situación legal en referencia a los otros subgrupos. Los subgrupos con DM y TP asociaban más abuso de cocaína y benzodiacepinas, mientras que los sujetos diagnosticados de SQZ era el cannabis la sustancia de abuso más asociada, aunque no había diferencias significativas.

Si bien la mayor parte de los pacientes no recibió tratamiento psicofarmacológico asociado, al existir en el Sistema Italiano de Salud, al igual que en el nuestro, una disociación entre los centros de adicciones y los de salud mental, los que recibieron tratamiento adicional a la buprenorfina, utilizaron más antidepresivos y benzodiacepinas en los subgrupos con DM y TAG y antipsicóticos en los pacientes con SQZ, no habiendo en este apartado tampoco grandes diferencias.

No se estableció ninguna relación entre la dosis de buprenorfina y psicopatologóa asociada.

Las tasas de retención a los 6 y 12 meses eran de un 54,1% y del 43,8% del total de pacientes, mostrándose diferencias significativas entre subgrupos: 72.1 % para DM, el 39.1 % en TAG, 17.78 % en TP, 7.7 % en SQZ y 45.3 % en TUS a los 12 meses de tratamiento. Como se puede apreciar las tasas de retención al programa son muy superiores en pacientes con depresión y adicción a heroína.

Otro dato importante en el estudio es que no hay diferencias estadísticamente significativas en la utilización en el tratamiento con buprenorfina de dosis altas o bajas en ninguno de los subgrupos a los 6 y 12 meses. Tampoco aparecen en las variables, edad, género, historial de consumo, psicofármacos asociados al tratamiento, en relación a las tasas de retención.

Las tasas de abstinencia a opiáceos, en los uroanálisis, a los 6 y 12 meses fueron bastante altas, un 74.4 % y el 68.0 % respectivamente. En los diferentes subgrupos sí encontramos diferencias significativas en el riego de consumo de sustancias ilícitas: pacientes con DM el 16.4 %, TAG el 34.8 %, TP el 42.2 % , SQZ el 53.8 % y TUS el 34.4 % a los 12 meses de inicio de tratamiento.

Los pacientes con DM y en tratamiento con buprenorfina tienen unas tasas de abstinencia muy superior que los restantes subgrupos. En los que tienen un TUS, sin otra comorbilidad, hay menos riesgo de consumo de opiáceos que los con patología dual y TP y SQZ, no evidenciándose diferencias con el subgrupo con TAG.

La utilización de dosis altas o bajas de buprenorfina en relación con la abstinencia a opiáceos en este caso si es un factor determinante. Los pacientes tratados con altas dosis presentaban un porcentaje considerablemente inferior (23,3%) de orinas positivas respecto los pacientes con dosis bajas (el 35.6 %) a los 12 meses de inicio de tratamiento. Las variables de edad, género, historial de consumo, psicofármacos asociados al tratamiento no influyen en el riesgo de consumo de opiáceos.

Los uroanálisis positivos a cocaína fueron del 8.5 % y el 13.6 % a los 6 meses y 12 meses respectivamente, no estableciéndose diferencias evidenciadas en ninguno de los subgrupos.

En conclusión, de este estudio podemos afirmar que el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina da mejores resultados en cuanto a tasas de retención y abstinencia en pacientes con patología dual, adicción a opiáceos y depresión.

Otros estudios confirman este hecho como Poirier et al., 2004, que demuestran una mejora en la escala MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) en pacientes tratados con esta sustancia.

Hipótesis neurobiológicas que podrían explicar la eficacia de buprenorfina en pacientes con adicción a opiáceos y depresión.

El mejor resultado en pacientes con depresión puede ser atribuible al perfil específico farmacológico de la buprenorfina, agonista parcial del receptor mu y antagonista del receptor kappa, responsable de atenuar los efectos negativos en la depresión. Agonistas del receptor Kappa como butorfanol y enadoline, aumentan la disforia, confusión, sedación hasta producir sentimientos de despersonalización (Greenwald y Stitzer, 1998; Walsh et al., 2001) y consolidan la hipótesis que la buprenorfina puede mejorar la depresión por la acción antagonista sobre el receptor kappa. Otros estudios han reforzado la idea de asociarlo con naltrexona (antagonista receptores kappa), para incrementar este efecto y obtener resultados positivos en tratamiento (Rothman et al., 2000).

Algunas líneas de investigación hablan de como el receptor opióide endógeno kappa interviene a nivel conductual y neuroquímico en el sistema de recompensa del consumo de opiáceos, inhibiéndolo.

Durante la abstinencia prolongada a sustancias, las alteraciones del humor en pacientes adictos a la heroína y con trastornos depresivos pueden ser compensadas con el tratamiento con buprenorfina gracias a su acción antagónica sobre dichos receptores (Shippenberg et al., 2001)

Los agonistas de los receptores kappa estimulan el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) en estudios humanos (Calogero et al., 1996), encontrándose este eje, hiperactivo en pacientes deprimidos (Rao et al., 1999), El tratamiento con buprenorfina normalizaría la función del eje HPA en estos individuos.

Trabajos como este resultan esperanzadores en el conocimiento de las bases neurobiológicas ligadas a la clínica, de los pacientes con patología dual específica, como la que aquí comentamos.

Bibliografía:

Barnett, P.G., Rodgers, J.H., Bloch, D.A., 2001. A meta-analysis comparing buprenorphine to METH for treatment of opiate dependence. 672 Addiction 96 (5), 683– 690.

Calogero, A.E., Scaccianoce, S., Burrello, N., Nicolai, R., Muscolo, L.A., Kling, M.A., Angelucci, L., D’Agata, R., 1996. The kappa-opioid receptor agonist MR-2034 stimulates the rat hypothalamic– pituitary–adrenal axis: studies in vivo and in vitro. J. Neuroendocrinol. 8 (8), 579– 585.

Fischer, G., Gombas, W., Eder, H., Jagsch, R., Stuhlinger, G., Aschauer, H.N., Kasper, S., 1999. Buprenorphine vs. METH as maintenance treatment for opioid dependence. Nervenarzt 70 (9), 795–802.

Gerra, G., Borella, F., Zaimovic, A., Moi, G., Bussandri, M., Bubici, C., Bertacca, S., 2004. Buprenorphine versus methadone for opioid dependence: predictor variables for treatment outcome. Drug Alcohol Depend. 75(1), 37–45.

Greenwald, M.K., Stitzer, M.L., 1998. Butorphanol agonist effects and acute physical dependence in opioid abusers: comparison with morphine. Drug Alcohol Depend. 53 (1), 17–30.

Kosten, T.R., Morgan, C., Kosten, T.A., 1990. Depressive symptoms during buprenorphine treatment of opioid abusers. J. Subst. Abuse Treat. 7 (1), 51–54R (724).

Kosten, T., Falcioni, J., Oliveto, A., Feingold, A., 2004. Depression predicts higher rates of heroin use on desipramine with buprenorphine than with methadone. Am. J. Addict. 13 (2), 191–201.

Pani, P.P., Maremmani, I., Pirastu, R., Tagliamonte, A., Gessa, G.L., 2000.

Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. Drug Alcohol Depend. 60 (1), 39– 50.

Rao, U., Ryan, N.D., Dahl, R.E., Birmaher, B., Rao, R., Williamson, D.E., Perel, J.M., 1999. Factors associated with the development of substance use disorder in depressed adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psych. 38, 1109– 1117.

Rothman, R.B., 1992. A review of the role of anti-opioid peptides in morphine tolerance and dependence. Synapse 12 (2), 129– 138.

Rothman, R.B., Gorelick, D.A., Heishman, S.J., Eichmiller, P.R., Hill, B.H., Norbeck, J., Liberto, J.G., 2000. An Open-Label Study of a Functional Opioid Kappa Antagonist in the Treatment of Opioid Dependence.

Schottenfeld, R.S., Pakes, J.R., Kosten, T.R., 1998. Prognostic factors in Buprenorphine- versus METH-maintained patients. J. Nerv. Ment. Dis. 186(1), 35– 43.

Shippenberg, T.S., Chefer, V.I., Zapata, A., Heidbreder, C.A., 2001. Modulation of the behavioral and neurochemical effects of psychostimulants by kappaopioid receptor systems. Ann. N.Y. Acad. Sci. 937, 50– 73.

Sonnenberg, C.M., Beekman, A.T., Deeg, D.J., an Tilburg, V., 2003. Drug treatment in depressed elderly in the Dutch community. Int. J. Geriatr.Psychiatry 18 (2), 99– 104.

Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Gibbon, M., First, M.B., 1990.

Structured Clinical Interview According to DSM-III-R. American Psychiatric Press,Washington, DC.

Valenstein, M., Taylor, K.K., Austin, K., Kales, H.C., McCarthy, J.F., Blow, F.C., 2004. Benzodiazepine use among depressed patients treated in mental health settings. Am. J. Psychiatry 161 (4), 654– 661.

Walsh, S.L., Strain, E.C., Abreu, M.E., Bigelow, G.E., 2001. Enadoline, a selective kappa opioid agonist: comparison with butorphanol and hydromorphone in humans. Psychopharmacology (Berl.) 157 (2), 151– 162.

Autor-es: Pablo Vega Astudillo. Comité Científico de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD)

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